คำชี้แจงเกี่ยวกับการประกันอุบัติเหตุ

กลุ่มบริหารทั่วไป งานอนามัยโรงเรียน ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบดูแลเกี่ยวกับสุขภาพและการเบิกค่ารักษาเกี่ยวกับการประกันอุบัติเหตุ ขอเรียนชี้แจงเกี่ยวกับความคุ้มครองและการเบิกค่าพยาบาลจากอุบัติเหตุ ดังนี้

  1. อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุกระทบกระแทกอันมิได้เกิดจากความตั้งใจจากปัจจัยภายนอก ทำให้เห็นอาการบาดเจ็บโดยชัดเจนจากภายนอก เช่น บาดแผลเขียวช้ำ บวม ฉีก รอยเขี้ยวเล็บของสัตว์ รอยแตกหักของกระดูก
  1. ขั้นตอนและวิธีปฏิบัติการขอรับสินไหมทดแทนผ่านสถานศึกษาการแจ้งอุบัติเหตุ สถานศึกษาจะต้องแจ้งให้บริษัทฯผู้รับประกันทราบโดยเร็วที่สุด โดยมีเอกสารประกอบการขอรับสินไหมทดแทน ดังนี้

2.1 กรณีเรียกร้องค่าสิ้นไหมรักษาพยาบาล

  • ใบสรุปรายชื่อผู้เอาประกันที่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
  • ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล ต้นฉบับ (สำเนาเอกสารไม่สามารถเบิกได้)
  • ใบรับรองแพทย์
  • กรณีถูกทำร้ายร่างกายแนบสำเนาบันทึกประจำวันเกี่ยวกับคดี (รับรองสำเนาถูกต้องโดยพนักงานเจ้าของคดี)

2.2 กรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากสูญเสียอวัยวะหรือทุพพลภาพ

  • แบบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
  • หนังสือรับรองการเป็นผู้เอาประกันโดยสถานศึกษาต้นสังกัด
  • ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาล ต้นฉบับ
  • ใบรับรองแพทย์ผู้รักษาพร้อมประวัติการรักษา ที่ระบุถึงการสูญเสียอวัยวะหรือทุพพลภาพโดยละเอียด
  • กรณีอุบัติเหตุจราจร แนบสำเนาบันทึกประจำวัน (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าพนักงานเจ้าของคดี)

2.3 กรณีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากเสียชีวิต

  • แบบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
  • หนังสือรับรองการเป็นผู้เอาประกันโดยสถานศึกษาต้นสังกัด
  • สำเนาใบชันสูตรพลิกศพ และการตรวจระดับแอลกอฮอล์ในเลือด (กรณีอุบัติเหตุจราจร)
  • สำเนาบันทึกประจำวัน (รับรองสำเนาถูกต้องโดยเจ้าพนักงานเจ้าของคดี)
  • สำเนาใบมรณะบัตร หรือใบรับรองการตาย
  • สำเนาบัตรประชาชน หรือสูติบัตรผู้เสียชีวิต
  • สำเนาทะเบียนบ้านที่มีการแจ้งตาย
  • สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านผู้รับผลประโยชน์ เอกสารทั้งหมดต้องมีการลงลายมือชื่อรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับผลประโยชน์
  1. ขยายความข้อยกเว้นบางส่วนที่ระบุไว้ในกรมธรรม์
  • อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นต้องพบแพทย์ นับตั้งแต่เกิดเหตุเหตุภายใน 48 ชั่วโมง และต้องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมายังบริษัทฯภายใน 1 ปี นับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ
  • การเจ็บป่วยธรรมดา การติดเชื้อที่มิได้เกิดจากอุบัติเหตุ
  • การเกิดอุบัติเหตุที่ไม่ปรากฏบาดแผลโดยชัดเจน การทำงานหนัก การยกของหนัก การออกกำลังกายมากเกินไป การออกกำลังกายหักโหมหรือใช้กำลังมากเกินควร ทำให้เกิดการตึงของกล้ามเนื้อ เคล็ด ยอก ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบ เอ็นอักเสบ รวมถึงอาการปวดต่างๆจากโรคประจำตัว หรือข้อบกพร่องของร่างกายผู้ป่วยเอง เช่น ผู้ป่วยมีน้ำหนักมากเกินไป มีโรคกระดูก ฯลฯ
  • การรักษาฟันเนื่องจากอุบัติเหตุต้องการรักษาฟันแท้ไม่รวมค่ารักษาต่อเนื่อง การรักษารากฟันการอุดฟัน การต่อฟัน การเปลี่ยนหรือใส่ฟันปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์
  • การทะเลาะวิวาท การถูกทำร้ายร่างกายโดยเจตนา ภัยจากการก่ออาชญากรรม ภัยสงคราม ภัยจลาจล
  • การฆ่าตัวตาย การทำร้ายตนเอง
  • การแข่งขันยานยนต์ทุกชนิด เช่น รถจักรยานยนต์ รถยนต์ แข่งเรือ
  • การเล่นเครื่องเล่นผาดโผน เช่น เล่นสเก็ต บันจี้จั๊ม ขี่ม้า การเล่นวัตถุระเบิด เป็นต้น
  • การแพ้ยา การรักษาผิดพลาดโดยแพทย์ อาหารเป็นพิษ อาการแพ้ต่างๆ ซึ่งถือเป็นปัจจัยของร่างกายแต่ละบุคคล เช่น การแพ้อาหารบางชนิด การแพ้สัมผัส การแพ้สารเคมี การแพ้ขนสัตว์ การแพ้ฝุ่นละอองต่างๆ เป็นต้น
  • แมลงกัด เช่น มด ยุง ถือว่าไม่ใช่สัตว์มีพิษรุนแรง ยกเว้น ผึ้ง ต่อ แตน ตะขาบ แมลงป่อง แมงมุม เป็นต้น
  • ฝุ่นเข้าตา น้ำเข้าตา ละอองสกปรกเข้าตา เชื้อโรคเข้าตา ตาแดง ตาอักเสบ ที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ ยกเว้น มีสิ่งแปลกปลอมเข้าตา โดยแพทย์ได้ทำการนำเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากตา
  • ไม่คุ้มครองอุบัติเหตุที่เกิดขณะเวลาตั้งครรภ์
  • หูอักเสบที่ไม่เกิดจากอุบัติเหตุ หูน้ำหนวก น้ำเข้าหู หูอื้อจากการเล่นน้ำหรือการเปลี่ยนแปลงระดับความสูง การดำน้ำ การแคะหู
  • อาการเป็นลม ความดันโลหิต เวียนศรีษะ หน้ามืดเป็นผลทำให้เกิดอุบัติเหตุ
  • ค่าเวชภัณฑ์ 2 หมายถึง อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ภายนอกตัวผู้ป่วย เช่น กายอุปกรณ์ เฝือกพยุงต่างๆ ไม้เท้า ไม้ค้ำยัน รถเข็น อุปกรณ์ร่างกายเทียมต่างๆ ผ้าคล้องแขน เป็นต้น
  • ค่าใบรับรองแพทย์ ค่าบริการทางโรงพยาบาล ค่าบริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่ไม่ใช่ค่าแพทย์รักษา ค่าแพทย์นิติเวช ค่าพยาบาลพิเศษ ค่าเวชระเบียน ค่าทำบัตร ค่าบำรุงหรือค่าบริจาค ค่าสมัครสมาชิกโรงพยาบาล เป็นต้น
  • ค่าบริการอื่นๆของโรงพยาบาล หมายถึง ค่าใช้จ่ายอื่นๆ อันมิได้เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลโดยตรง เช่น รถพยาบาล ค่าโทรศัพท์ ค่าไปรษณีย์ ค่าอาหารพิเศษ เครื่องใช้พิเศษ ชุดรับผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายต่างๆของผู้มาเฝ้าผู้ป่วย เป็นต้น
  • สำเนาใบเสร็จ ใบเสร็จหาย (ยกเว้นกรณีถูกโจรกรรมจี้ปล้น)
  • อุบัติเหตุอันเกิดจากการเล่นกีฬาโดยมีปัจจัยเลี่ยงในกีฬาชนิดนั้นๆ เช่น ชกมวย เทควันโด ยูโด
5965 Total Views 14 Views Today